Regina Maria Barbosa e Daniela Knauth falam sobre saúde e direitos de mulheres vivendo com HIV/Aids

MULHERES & HIV

Publicado em Entrevista & Opinião no dia 09/12/2014

regina2Dra Regina Maria Barbosa (Foto: Midiã Santana/UNFPA Brasil)

Regina Maria Barbosa, médica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), mestra em Medicina Social e doutora em Saúde Coletiva pela mesma instituição, fala ao UNFPA sobre suas percepções a respeito do Estudo GENIH: Gênero e Infecção pelo HIV - estudos sobre práticas e decisões relativas à saúde sexual e reprodutiva. A pesquisa é coordenada pelo “Núcleo de Estudos de População Elza Berquó” da Unicamp, com apoio do Fundo de População da ONU, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo/Organização Pan-Americana de Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp).


1. O que mais chamou atenção nos perfis de usuárias da atenção básica e usuárias dos serviços especializados?

O que fica evidente é o contexto de maior vulnerabilidade entre as mulheres vivendo com HIV/Aids em comparação com mulheres usuárias da atenção básica que não são HIV positivo. Esse contexto pode ser constatado pela maior prevalência de violência tanto sexual como física, como também pela maior prevalência de situações indicadoras de extrema dificuldade social e econômica. Usamos dois indicadores para isso: a ocorrência de situações onde a mulher ficou sem refeição ou sem ter onde morar por falta de condição financeira. Esses indicadores, anteriormente utilizados por pesquisadoras do estudo VESPA, desenvolvido na França, se mostraram muito úteis para caracterizar esses contextos e, portanto, discriminar os dois grupos aqui deste estudo, uma vez que o perfil com relação à escolaridade foi muito semelhante em ambos. O fato do tratamento de aids ser muito caro e estar disponível gratuitamente nos serviços especializados faz com que mulheres de diferentes perfis educacionais componham o contingente de usuárias desses serviços.  Assim, os resultados do estudo GENIH apontam, por exemplo, para um contingente maior de mulheres vivendo com HIV/Aids que já experimentaram pelo menos uma vez na vida situação de privação de refeição (38%) ou de residência (30%); ou que relataram relação sexual forçada na iniciação sexual (8%) e violência física por parte de seus parceiros íntimos (29%) e violência sexual na vida (20%). O estudo qualitativo que precedeu o estudo GENIH, que é um estudo transversal de natureza quantitativa que entrevistou uma amostra probabilística de 2.000 mulheres na cidade de São Paulo, mostrou que há, na verdade, uma sinergia de fatores sociais, econômicos e, sobretudo, oriundos de relações de gênero assimétricas que se entrelaçam e ganham “força” quando são atravessados por um cenário prevalente de violência, que compõe o cotidiano de grande parte das mulheres, originando assim contextos de profunda vulnerabilidade e exclusão. São esses contextos, nos parece, que vão estar associados ao maior risco (no sentido epidemiológico) de se infectar pelo HIV,  de engravidar ainda muito jovem sem desejar, ou ainda  definir uma a menor condição de sair de um relacionamento abusivo ou, ao contrário, de estabelecer parceiras ao longo da vida sem o uso de tecnologias que possam preservar a sua saúde sexual e reprodutiva.


2. Vocês apontaram a laqueadura como uma realidade para as mulheres que vivem com HIV/Aids. Até que ponto essa estratégia de contracepção foi declarada como uma escolha voluntaria, um direito exercido, ou foi resultado do não reconhecimento destas mulheres como sujeitos de direitos reprodutivos, ou mesmo de  violência institucional?

Consideramos que, do ponto de vista da maioria das mulheres entrevistadas, os resultados do nosso estudo mostraram que essa estratégia contraceptiva foi considerada uma escolha. Metade delas disseram que já haviam tido o número desejado de filhos e filhas na época da laqueadura, proporção semelhante àquela declarada pelas mulheres não vivendo com HIV/Aids. A proporção de MVHA é semelhante ao que foi registrado no estudo populacional da PNDS 2006, ou seja, há também uma demanda por esterilização por parte das MVHA. Chama atenção, no entanto, o fato de o intervalo entre o diagnóstico e a laqueadura ser muito menor entre as mulheres que foram diagnosticadas durante o pré-natal. Esse intervalo é quase três vezes menor. De imediato, duas interpretações podem ser dadas: em função do sofrimento gerado pelo diagnóstico durante o pré-natal e do medo de transmissão para o bebê, levaria a mulher a “fazer uma escolha” em função desse contexto. Ela estaria numa situação mais vulnerável e teria, portanto, menos instrumentos para lidar com as pressões do serviço ou do profissional de saúde, quando estas ocorrem. Vale a pena lembrar que a laqueadura, no nosso estudo, foi realizada, na grande maioria dos casos, durante a cesárea, o que nos remete para o segundo ponto. No Brasil, a laqueadura está muito relacionada à prática da cesárea e, considerando que a maior parte das mulheres vivendo com HIV/Aids tem partos cesáreos, isso levaria a uma “facilitação” de sua realização.

Voltando ao primeiro ponto, o que na verdade gostaríamos de ressaltar é que, embora a estratégia de realização da testagem no pré-natal seja uma estratégia fundamental para a redução da transmissão vertical (quando o HIV passa da mãe para o bebê), ela não pode e nem deve ser a única. Considerando essa estratégia do ponto de vista das mulheres, esse talvez seja o pior momento para se receber o diagnóstico, um momento de especial vulnerabilidade. Além disso, no melhor dos cenários, segundo os resultados do estudo GENIH, a testagem no pré-natal deu conta de diagnosticar cerca de 50% dos casos de infecção pelo HIV entre as jovens com menos de 24 anos. Entre aquelas com 25 e 34 anos, 60% foram diagnosticadas fora do pré-natal, e finalmente entre as mulheres com mais de 34 anos, esse número chega a 75%. Esses diferenciais se mantêm mesmo quando consideramos o tempo de diagnóstico. Por outro lado, quando o diagnóstico acontece depois dos 24 anos, mais ele se dá em função da doença da própria mulher ou do parceiro, ou seja, com mais chance de acontecer mais tardiamente. O teste para o diagnóstico de infecção por HIV foi realizado por iniciativa da mulher em apenas 8% dos casos.

Tudo isso nos leva a defender a ampliação do acesso à  testagem para além do pré-natal como um direito reprodutivo das mulheres, mas não somente delas. Seu oferecimento e realização por ocasião do exame de prevenção do câncer cérvico-uterino, ou qualquer outra consulta realizada na atenção básica, por exemplo, seria uma estratégia muito bem-vinda. Temos também o desafio de incluir os homens neste cenário.

3. A violência de gênero é um fator que incrementa o risco de infecção pelo HIV, do adoecimento por aids e de gestações não planejadas. Como a senhora interpreta aquilo que os serviços têm feito para minimizar ou transformar esse contexto? E quais são os desafios, do seu ponto de vista, na gestão da política e na organização dos serviços?

Não há como falar dos serviços sem falar imediatamente dos desafios. O primeiro deles trata da própria invisibilidade da violência de gênero nos serviços de saúde: os profissionais ainda não estão sensibilizados e, tampouco, preparados para lidar com essa dimensão tão complexa da vida social. Há normas e protocolos no que concerne à violência sexual, por exemplo, mas a violência de gênero, obviamente, não se resume a este aspecto. Outro ponto importante a considerar é a transversalidade dessa questão, o que implica a construção efetiva de uma rede integrada de atenção às mulheres em situação de violência, e que ultrapassa as fronteiras da saúde. Assim, as discussões sobre violência de gênero precisam entrar na pauta de ação de diversas esferas da assistência, compreendendo que se trata de um contexto que acresce vulnerabilidades às trajetórias femininas. Do ponto de vista das estratégias centradas na área da saúde, dar suporte às mulheres que experimentam situações de violência física e sexual é, sem dúvida, uma estratégia que deve ser fortalecida nos serviços e que pode ter resultados muito positivos. Para tanto, consideramos fundamental um enfoque mais abrangente e holístico baseado na ideia do cuidado à saúde. Por exemplo, a violência, seja ela física ou sexual está intimamente conectada com uma maior vulnerabilidade da mulher não só para o HIV, mas também para experimentar uma gravidez indesejada, maior dificuldade em se fazer ouvir nos serviços de saúde ou mesmo aderir a um tratamento. Os resultados do estudo GENIH apontam claramente nessa direção.

Assim, por exemplo, ao invés de culpabilizar a mulher que não adere à terapia com medicamentos antirretrovirais (TARV) ou não usa de maneira consistente os contraceptivos, incluindo a  camisinha, uma excelente abordagem seria primeiro acolher e entender as circunstâncias de vida dessa mulher e, junto com ela, buscar alternativas viáveis para o seu contexto e, de preferência, que lhe confiram maior grau de autonomia. Ou seja, precisamos abrir mão de sermos tão prescritivos; normas e protocolos podem ser ótimos guias, mas são apenas isso. É na relação que se estabelece entre a mulher e o profissional/serviço de saúde que o sucesso da intervenção é modelado e ganha maior chance de efetivação.

4. Existe tendência de divisão de responsabilidades na atenção às pessoas vivendo com HIV, entre serviços especializados e atenção básica? No caso das mulheres, como a atenção básica pode se preparar para acolher mulheres com DST/Aids?

Nossa defesa, definitivamente, não vai no sentido da fusão ou da transferência da atenção e cuidados dos serviços especializados para a atenção básica, tal como vem sendo defendido por alguns setores governamentais e efetivado em alguns contextos geográficos. Consideramos que a infecção por HIV/Aids tem especificidades que requerem um nível de especialização que não existe entre os profissionais de saúde da atenção básica. A cada dia novas questões entram em pauta em relação a esta infecção, seja em termos de estratégias de tratamento, ou mesmo, de prevenção. Por exemplo, as estratégias “testar e tratar” ou “tratamento como prevenção” colocam desafios e contradições enormes para os serviços e profissionais de saúde. Entre estes, chamaríamos atenção para o conflito, nada trivial, colocado por ambas as estratégias, entre tratamento como cuidado individual e como uma questão de saúde pública. Lidar com esse aspecto apenas vai exigir que os programas de doenças sexualmente transmissíveis e aids (DST/AIDS), bem como os serviços que compõem as suas redes especializadas, se preparem não só do ponto de vista organizacional, mas, sobretudo, com relação à discussão das perspectivas que devem nortear a implementação dessas estratégias. Culpabilizar e estigmatizar mais ainda a homens e mulheres que não aderem à proposta é um risco real que podemos vislumbrar, caso esse tema não seja tratado com a complexidade merecida. A pouquíssima discussão sobre esse aspecto na última Conferência de Aids, ocorrida em julho último na Austrália, deixa claro que muito terá que ser feito ainda para que isso não aconteça, a despeito do direito que as pessoas têm de iniciar ou não o tratamento de forma precoce, tendo como objetivo o bem da coletividade.

Além disso, apesar da dita cronificação da doença, dos 30 anos de epidemia, a aids ainda é uma doença que estigmatiza. Se todos esses anos e todo o trabalho realizado foram suficientes para diminuir, mas não eliminar o estigma na rede especializada, pode-se imaginar os problemas que advirão caso o cuidado das pessoas vivendo com HIV/Aids sejam transferidos para a atenção básica. As ações de prevenção e diagnóstico (precoce) já são em si mesmas complexas o suficiente para serem incorporadas pela atenção básica de maneira adequada. No caso das mulheres, a efetivação da integração das ações de prevenção das DST e de saúde sexual e reprodutiva, central para o enfrentamento da epidemia de aids entre as mulheres, nos parece um ponto suficientemente complexo para a agenda de trabalho já superlotada dos serviços da atenção básica.

É possível vislumbrar ainda, por exemplo, que a incorporação desejada do diagnóstico, não só da infeção pelo HIV, mas de outras DST, como a sífilis, no rol das ações da atenção básica, trará questões nada simples para o dia a dia dos serviços de saúde, como aquela que diz respeito ao sigilo da identidade do portador. A lógica de organização da atenção básica, sobretudo com o incremento da Estratégia de Saúde da Família (ESF), tem outros preceitos, tal como o da territorialidade, aspecto que atinge em cheio o direito ao sigilo da identidade da pessoa vivendo, por exemplo, com HIV/Aids.

 

danielaDra Daniela Knauth (Foto: Midiã Santana/UNFPA Brasil)

Daniela Knauth é graduada em Ciências Sociais pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, mestra em Antropologia Social pela mesma instituição, e doutora em Etnologia e Antropologia Social pela Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, na França (1996). Em entrevista ao UNFPA, a pesquisadora fala das suas percepções sobre o estudo “Saúde Sexual e Reprodutiva de Mulheres Vivendo no Contexto da Epidemia do HIV/Aids em Porto Alegre”, coordenado e realizado pelo Núcleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Saúde (Nupacs) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

1. A violência de gênero é um fator que incrementa o risco de infecção,  adoecimento e gestações não planejadas. Como você interpreta aquilo que os serviços têm feito para minimizar ou transformar esse contexto? E quais são os desafios, do seu ponto de vista, na gestão da politica e na organização dos serviços?

O acolhimento da violência de gênero nos serviços de saúde é algo ainda bastante incipiente, visto que este tema sempre foi percebido muito mais como um problema de polícia que de saúde. Recentemente, vários estudos têm demonstrado a relação entre violência de gênero e um conjunto de doenças, não apenas de saúde mental. No caso da infecção pelo HIV, várias pesquisas internacionais e nacionais têm evidenciado a associação entre ter sofrido violência de gênero e ser portadora do vírus da aids. A atuação dos serviços de saúde na questão da violência de gênero é urgente, uma vez que estes serviços, particularmente aqueles de atenção primária à saúde, estão mais próximos das mulheres e podem de certa forma "monitorar" as situações de violência. Contudo, o combate à violência demanda uma ação intersetorial e é aí que reside, no meu entender, o maior desafio dos gestores e profissionais implicados. A ação do serviço de saúde sem o suporte e a parceria de outras áreas, como o serviço social, a segurança pública e a educação, entre outros, e acaba sendo muito limitada, o que gera uma frustação entre os profissionais. Por outro lado, os profissionais da saúde e os serviços estão pouco preparados para atender a esta demanda. Os profissionais não recebem, em geral, formação na área da violência de gênero e os serviços têm dificuldade em criar espaços (não apenas físicos, mas, sobretudo humanos) para o acolhimento das mulheres vítimas de violência, espaços nos quais estas questões possam vir à tona e não serem silenciadas.

2. Vocês apontaram a laqueadura como uma realidade para as mulheres que vivem com HIV/Aids. Até que ponto essa estratégia de contracepção foi declarada como uma escolha voluntaria, um direito exercido, ou foi resultado do não reconhecimento destas mulheres como sujeitos de direitos reprodutivos, ou mesmo de  violência institucional?

Pesquisando há vários anos a respeito desta questão, posso afirmar que, no caso de Porto Alegre, a laqueadura tubária é uma demanda das mulheres que vivem com HIV e que tem sido constantemente negligenciada pelos profissionais e serviços de saúde. Os dados desta pesquisa atual indicam que as mulheres têm tido maior acesso à laqueadura, o que não acontecia há 15 anos. Contudo, as barreiras que os serviços e os profissionais impõe ao acesso das mulheres vivendo com HIV a esta forma de contracepção leva ainda muitas mulheres a engravidar na esperança de obter, em uma eventual cesariana, a laqueadura (é o que indicam os dados das mulheres que engravidaram após o diagnóstico de HIV), ou ainda a ter uma gravidez não programada em virtude do tempo de espera para a realização do procedimento. Junta-se a este contexto a oferta do preservativo masculino como único método de contracepção.

3. O que mais chamou atenção nos perfis de usuárias da atenção básica e usuárias dos serviços especializados?

As mulheres que acessamos nos serviços especializados de aids são mais velhas, com menor escolaridade, maior número de filhos, menor renda, mais negras (pretas e pardas) que as mulheres usuárias dos serviços de atenção básica à saúde. São também em maior número a declarar terem sido vítima de violência física e sexual, bem como têm uma maior prevalência de aborto provocado. Este contexto nos remete à situação de maior vulnerabilidade na qual se encontram as mulheres vivendo com HIV/Aids. E, no meu entender, esta situação é ainda mais grave, visto que estamos falando de uma amostra das mulheres que utilizam os serviços de saúde e não das mulheres em geral. Muito provavelmente há um contingente importante de mulheres em situação de maior vulnerabilidade que ainda não conseguem acessar os serviços de saúde.

4. Existe tendência de divisão de responsabilidades na atenção às pessoas vivendo com HIV, entre serviços especializados e atenção básica? No caso das mulheres, como a atenção básica pode se preparar para acolher mulheres com DST/Aids?

O processo de descentralização do atendimento das pessoas vivendo com HIV/Aids em Porto Alegre é muito recente, tradicionalmente o atendimento é feito nos serviços especializados. No meu entender há uma série de dificuldades em relação a esta descentralização, a principal me parece ser a resistência por parte dos profissionais da saúde da atenção primária em atender esta população e, por outro lado, a resistência das próprias pessoas vivendo com HIV/Aids em serem atendidas nos serviços próximos de sua moradia em função do estigma e discriminação ligado à doença. Nossos dados indicam que as mulheres vivendo com HIV/Aids enfrentam ainda manifestações de discriminação em relação à doença dentro dos serviços de saúde, fato que deve ser considerado quando falamos em descentralização. A capacitação dos profissionais em termos de gênero, sexualidade e violência de gênero é fundamental para garantir um melhor acolhimento das mulheres vivendo com HIV/Aids nos serviços de atenção básica. É ainda de extrema importância a busca de estratégias que garantam o sigilo sobre o diagnóstico quando da busca de atendimento em locais dentro da comunidade. Como garantir que este diagnóstico não se torne público quando os vizinhos e mesmo os agentes de saúde encontram-se no serviço? Acredito que ainda estamos muito longe, ao menos em Porto Alegre, de garantir um atendimento de qualidade e com respeito aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres vivendo com HIV/Aids nos serviços de atenção primária.

Fonte: UNFPA Brasil

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